个人工伤认定申请书

时间:2023-04-10 15:17:16 申请书 我要投稿
  • 相关推荐

个人工伤认定申请书

  现今社会公众的追求意识不断提升,申请书使用的次数愈发增长,在写作上,申请书也具有一定的格式。那么申请书应该怎么写才合适呢?以下是小编整理的个人工伤认定申请书,仅供参考,大家一起来看看吧。

个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书1

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的.伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日s

个人工伤认定申请书2

  申请人:xxx姓名:xxx、民族:xxx、出生年月:xxx、籍贯:xxx,家庭住址:xxx,联系电话:xxxxxx。

  请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

申请人:

xx月xx日

个人工伤认定申请书3

  申请人:严某,性别男,19XX年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,

  身份证号码:4210811969XXXXXX8。严某,男,19XX年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:

  请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

  事实与理由:

  事实与理由____年___月____日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,____月____日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的.途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

  和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

  申请人(签字):___年___月___日

  附:相关证据材料

  1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

  2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书4

  申请人:严某,性别男,xx年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码: 。

  被申请人: 被申请人法定代表人: 法定代表人职务: 地址: 电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

  事实与理由:xx年x月x日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年x月x日乘坐该公司拉砖的`货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

个人工伤认定申请书5

  申请人:xx,性别x,x年x月x日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:x。xx,x,xx年x月xx日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:xx。

  被申请人:xxxx

  被申请人法定代表人:x

  定代表人:xx

  职务:xx

  地址:xx

  电话:xx

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的`死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料

  1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。

  2、交通事故认定书一份

  申请人:xx

  20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书6

  申请人:xxx,性别,xx年xx月x日出生,民族,籍贯,住xxx市xxx街,是xx公司职工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx职务

  联系电话:xxxxxx请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是xxx公司职工,xxxx年xx月被招入公司,担任xx工作,在xx年月日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致xx市劳动保险部门

  申请人(签字):xx备注:说明:

  1、工伤认定材料申报时应附以下材料:职工工伤(亡)事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的'诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的`人事档案。

  2、此表一式四份,逐级填写,待认定后,一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构,一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门,编号由工伤认定部门统一编。

  3、认定结果送达时间:xx年xx月xx日

签收人:

xx月xx日

个人工伤认定申请书7

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤认定申请书8

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。

  请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

  事实和理由:

  申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。

  此致

  申请人:

  月日

  

个人工伤认定申请书9

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的'依据是:1****2******3*****。 在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  此致

  申请人: 年月日

个人工伤认定申请书10

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的'伤残要求重新,重新鉴定的依据是:1xxxx2xxxxxx3xxxxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxxxxxxxxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书11

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的`依据是:xxx。

  在此,被告xxx请求法院委托xxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

申请人:

  20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书12

  申请人:姓名、民族、出生年月、籍贯,家庭住址,联系电话。 请求事项:请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由: 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案,申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害,导致颅内出血,肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后,虽然经治疗终结,但至今智商有影响,右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短,行动不灵活,无法恢复正常功能。为了索赔的需要,申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费,请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人: 月日 篇四:

  xx劳动能力鉴定委员会: 本人是xxx(用工单位)的员工,xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。

  申请人(签名):xxx

个人工伤认定申请书13

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:42108cccc8。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:4210xxx295634。

  被申请人:xxxx被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的.工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的,严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

  申请人:

  20xx年xx月xx日

个人工伤认定申请书14

  申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx 职务:xxx

  请求事项:请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系),在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,在 地点发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。

  据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

  附:相关证据材料

  申请人(签字):xx

  申请日期:xxxx年xx月xx日

个人工伤认定申请书15

xxx市人民法院:

  你院受理的原告xxxx侵权一案,你院正在审理中,因被告xx对结论有异议,依法对原告的伤残要求重新,重新鉴定的`依据是:。

  在此,被告xxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  申请人:

  20xx年xx月xx日

【个人工伤认定申请书】相关文章:

工伤认定行政复议申请书06-15

工伤鉴定申请书09-11

工伤劳动仲裁申请书03-25

申报工伤定点医院申请书09-09

交通事故认定书复核申请书03-05

职称认定工作小结10-18

个人工伤协议书02-15

有关工伤申请书范文汇总五篇03-16

认定协议书11-28